« terug naar vorige pagina

Nieuwe inschrijving

Wij zijn open voor nieuwe inschrijvingen binnen het verzorgingsgebied: Vleuten Dorp, Haarzuilens, Westelijk deel Terwijde, Noordelijke deel Vleuterweide en een aantal uitzonderingen in het buitengebied:

Is uw huidige huisarts werkzaam in onze samenwerkingsovereenkomst ZOED Gezondheidscentrum Vleuten (mevr. Schmidt, dhr. Drost, mevr. Grundlehner of dhr. Wolswijk) dan verzoeken wij u uw wens tot inschrijven bij ons, eerst met hen te bespreken! 

U kunt zich bij ons inschrijven door uw gegevens in te vullen op het inschrijfformulier (zie hieronder).

Voordat u het formulier inlevert of stuurt per e-mail (praktijk@huisartsenpraktijkbronkhorst.nl): 

  • Let erop dat u chronisch gebruikte medicatie op tijd herhaalt bij de vorige huisarts en
  • dat u doorgeeft aan de vorige huisarts dat u wisselt van praktijk. 

 

Vanzelfsprekend kunt u ook bellen of e-mailen (praktijk@huisartsenpraktijkbronkhorst.nl) voor een kennismakingsgesprek en/of uw gegevens bij ons langs brengen op de praktijk en daar ter plekke inschrijven. Vul onderstaand inschrijfformulier in of download hier ons inschrijfformulier voor nieuwe patiënten.

Inschrijfformulier

    Ik geef toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners (zoals medewerkers huisartsenpost en ziekenhuis).


    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement


  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
. Deze gegevens worden veilig verstuurd naar de huisarts.